La prévention au service de la lutte contre les violences sexuelles et conjugales : sommet de la Santé Sexuelle 2023

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Le sommet 2023 a abordé une thématique par jour, avec des experts nationaux : éducation sexuelle, prévention et soin.

Dans le cadre de la journée sur la thématique de la prévention, le projet de prévention BOAT® a été présenté et a suscité un intérêt majeur pour les participants, qui cherchaient des outils efficients et pragmatiques pour aborder la prévention en matière de violences sexuelles et sexistes.

Les violences sexuelles et conjugales sont-elles vraiment radicalement opposées ?

L’idée de cette intervention est de développer des grandes notions et, surtout, les moyens de pouvoir prévenir, c’est-à-dire peut-être réduire les conséquences ou le risque que l’incident ne se produise. L’objet de cette vidéo est d’aborder la question et les enjeux autour de la prévention contre les violences sexuelles et conjugales.

Nous pourrions penser qu’il y a deux champs radicalement opposés entre violences sexuelles et conjugales, mais, malheureusement, dans les pathologies du lien et de la relation, cela se rejoue dans la question du couple, de manière aigüe, voire jusqu’au décès. En effet, tous les deux jours et demi, une femme décède et un homme tous les trente jours environ, suite aux violences de son conjoint. Lorsque le conjoint tue, on parle d’uxoricide (étymologiquement, le meurtre du conjoint) et, dans 40 % des cas environ, ce dernier va tenter de se suicider (ce qui arrivera en finalité dans 20 à 30 % des cas), avec d’importantes différences selon l’âge.

Nous allons aborder des notions complexes, dans des continuums, autour de violences parfois dirigées contre soi, contre les autres ou dans des pathologies du lien, où la violence se déplace sur un tiers, après qu’elle ait débordé le sujet.

Quand on parle de sexe, de sexualité, de parentalité, de genre et d’identité, cela convoque toutes ces notions, dans ce nuage de mots, avec, malgré tout, des choses très intéressantes et positives.

Mon discours est la plupart du temps positif, autour des enjeux pour, par, à travers et au service de la sexualité. Effectivement, le sexe et la sexualité peuvent être des choses plutôt sympathiques, à partager, à condition de les faire avec des personnes en capacité à consentir et consentantes. C’est un enjeu à partir duquel on va pouvoir accéder, avec le patient, quels que soient sa situation, son handicap ou sa difficulté. Cela signifie que l’un des enjeux est de pouvoir identifier ce qui fait obstacle, levier, ou qui nécessite pour le sujet d’exercer une contrainte sur un tiers, afin de pouvoir proposer de nouveaux aménagements, de nouveaux fonctionnements. Canguilhem disait « qu’aucune guérison n'est retour à l'innocence biologique. Guérir, c’est se donner de nouvelles normes de vie, parfois supérieures aux anciennes » et c’est particulier vrai en matière de sexualité. Il y a un enjeu fort pour pouvoir proposer un nouveau référentiel à des sujets en souffrance, afin qu’ils puissent investir et s’engager dans des interactions sexuelles, érotisées, interpersonnelles, sympathiques et bienveillantes, qui participent au développement du sujet.

Le développement est en enjeu majeur autour de la question de l’accès à la sexualité, le développement psychosexuel et affectif du sujet, en sachant que les adolescents aujourd’hui et les grands enfants sont très stimulés, très exposés. En particulier à travers les médias, Internet et les réseaux sociaux, ces jeunes personnes sont confrontées à beaucoup de notions, sans avoir les capacités de les mentaliser, les métaboliser et cela favorise l’apparition de certains comportements, que nous allons aborder : violents, sexuels problématiques, jusqu’à des agressions.

Je suis déjà en train d’énumérer un certain nombre d’éléments du contexte, pour pouvoir ensuite vous décliner les définitions pour des violences sexuelles, conjugales, et des interventions de prévention en fonction des types et des objectifs de prévention.

On va voir que l’on peut tout à fait identifier certaines sous-catégories de population, pour cibler certaines interventions de prévention.

Enfin, je vous présenterai le projet de prévention BOAT®, dont je suis à l’initiative, mais dont je ne suis pas le créateur, car ce projet est collectif. Quand on travaille à plusieurs, on va plus loin et ce projet a mobilisé beaucoup de ressources locales, régionales et aujourd’hui à l’international, pour proposer des ressources autour de la prévention des violences à caractère sexuel et/ou sexiste.

Quelles sont les conséquences des violences sexuelles ?

Conséquences particulièrement délétères durant l’enfance et à l’âge adulte :

Selon les sources relayées par l’UNICEF,  à partir des données recueillies par « l’Association mémoire traumatique et victimologie »,dans son enquête nationale de mars 2015 auprès des victimes impact des violences sexuelles à l’âge adulte, les violences sexuelles, lorsqu’elles sont subies jeunes, entraînent des conséquences particulièrement morbides et mortifères lors du développement de l’enfant et, à l’âge adulte, l’apparition de troubles psychiatriques. Les violences sexuelles entraînent une augmentation du risque relatif de développer tous les troubles psychiatriques, en particulier, lorsqu’elles sont subies jeunes et répétées. J’insiste : tous les troubles psychiatriques ! L’anorexie, la dépression, les troubles anxieux, les addictions, les troubles dissociatifs, jusqu’à la schizophrénie, qui est une psychose chronique, dont le risque relatif est multiplié par deux lorsqu’on a été victime de violences sexuelles durant l’enfance.

Que signifie la violence sexuelle et quelles en sont les victimes ?

Si, en tant que psychiatre, je souhaite avoir moins de travail, il faut que je puisse agir de manière efficace sur la réduction de l’incidence et de la prévalence de ces violences à caractère sexuel. Les violences sexuelles ont été définies depuis maintenant plus de 20 ans, par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), dans une définition très large englobant à la fois des actes, mais aussi des commentaires, des avances, des comportements, qui sont commis par une personne, sur une autre, qui sera une victime. Malheureusement, les victimes sont d’abord les enfants et, en particulier, de sexe féminin (enfants ou adultes). Autre notion importante, dans l’abord des violences et en particulier des violences sexuelles, on priorise toujours l’évaluation et le dépistage de la victime pour la protéger, mais on traite également toujours la question de l’agresseur et de l’auteur, sinon, nous n’aurions traité que la moitié du problème, avec des personnes qui vont se déplacer et renouveler les comportements problématiques et violents et ainsi, faire de nouvelles victimes.

S’occuper des violences, c’est traiter le continuum victime/auteur

Il faut savoir que les victimes de violences sexuelles subies à un âge jeune ont un risque augmenté de subir de nouvelles violences sexuelles, donc un risque de sur-victimisation, mais également un risque augmenté de transition, en basculant du côté « obscur de la force », c’est-à-dire du côté de l’agresseur, pour diverses raisons psychopathologiques.

Les agresseurs sexuels ont eux-mêmes fréquemment subi des violences sexuelles au même âge que leur victime :

Donc attention, les agresseurs sexuels ont eux-mêmes été fréquemment victimes de violences sexuelles. Dans les violences pédo-sexuelles :

• environ 1 agresseur sur 3 de sexe masculin a subi des violences sexuelles au même âge que sa propre victime,
• environ 90 % des agresseurs de sexe féminin ont elles-mêmes subi des violences sexuelles au même âge que leur propre victime.

Séparation des violences sexualisées versus des violences interpersonnelles :

On oppose et on sépare, de manière nette, des violences sexualisées, c’est-à-dire que finalement, c’est dans l’entrée d’une forme de processus d’excitation érotisée, génitalisée, sexualisée, que la violence va s’exercer versus des violences interpersonnelles, où ce qui compte ce n’est pas le génital et le sexuel, mais c’est la violence, avec un trouble des interactions, lié à des organisations pathologiques de la personnalité, dont je vais reparler.

Cela nous permet d’identifier des violences plutôt à caractère sexuel, voire certaines violences à caractère sexiste, versus des violences interpersonnelles, en particulier conjugales, avec l’impossibilité, pour certaines organisations pathologiques de la personnalité, de résoudre cette équation 1 + 1 = 1. En effet, 1 personne + 1 autre personne = 1 couple, mais dans un certain nombre de cas, cela ne fonctionne pas du tout, ou de manière délétère, puisque le « 1 » sujet ne peut pas disparaître dans l’autre et va venir prendre le contrôle, détruire l’autre, pour assurer finalement son existence et sa survie.

L’entrée dans la sexualité, un moment à risque ? 

Concernant l’entrée dans la sexualité, qui est peut-être un moment à risque pour la réalisation de violences sexuelles, qu’elles soient subies ou agies, on a du mal aujourd’hui à identifier ce que l’on appellerait le développement psychosexuel ou l’exploration sexuelle harmonieuse, avec une confusion autour de la sexualité infantile. Les écrits de Sigmund Freud, dont le célèbre ouvrage « Trois essais sur la sexualité », publié en 1905 et plus tard les travaux de Mélanie KLEIN et Françoise DOLTO - lorsqu’ils sont mal métabolisés - permettent de faire penser à certains adultes que la sexualité infantile, c’est la même chose que la sexualité des adultes, transposée chez l’enfant. Cela sert de justification, de prétexte fallacieux, pour pouvoir proposer du sexe à des enfants, au lieu de la sécurité affective, psychologique, éducative…, dans ce que Ferenczi appelait la confusion de langue entre les adultes et l’enfants.

La sexualité infantile n’a rien à voir avec la sexualité adulte :

Donc attention, la sexualité infantile n’a rien à voir avec la sexualité génitale des adultes, bien au contraire ! Cela signifie également qu’en matière de prévention, on peut l’envisager très tôt chez les tout-petits, sans jamais parler de "zizi" ou de "zézète".  On n’a pas besoin de parler de l’appareil génital humain auprès de jeunes enfants pour pouvoir aborder des enjeux de prévention primaire dans le cadre des violences à caractère sexuel et sexiste, nous en reparlerons ultérieurement dans cette vidéo.

Qu’est-ce que l’exploration sexuelle harmonieuse chez l’enfant ? 

L’exploration harmonieuse de l’enfant, c’est un comportement spontané, inter-mutuel, rempli de confusion et de gêne si l’enfant est surpris par un adulte, entre enfants du même âge, c’est à dire avec un âge du développement identique ou proche ; on joue au « docteur «  ou au « papa et à la maman ». Dans ce cas, la posture de l’adulte doit être d’interrompre et de mettre des « sous-titres » sous la forme d’explications (c’est intime, personnel et pour plus tard). Enfin, il n’y a pas de détresse associée, à se « taper la tête contre les murs » ou faire des caprices, quand on interrompt le process, ou, à l’inverse, si on le maintient.

Qu’est-ce qui motive les comportements sexuels de manière générale chez l’enfant ? 

Qu’est-ce qui motive les comportements sexuels de manière générale, en particulier vers l’âge d’1 an, après l’acquisition de la marche, début de l’acquisition du langage, jusqu’à 5, 6 ou 7 ans ? La curiosité, le désir d’exploration, le besoin de répondre à des questions telles que « comment est fait le corps des uns, des autres, les différences et similitudes… ? ». Puis, la recherche de plaisir et de sensations, qui sont auto-procurées, avec des comportements et des gestes d’autostimulations, voire de masturbations. Tout ceci est donc relativement attendu et identifié.

Quels sont les signes de « comportements sexuels problématiques » ?  

A côté de ces process, il existe des « dérapages », autour de ce que l’on appelle depuis près de 20 ans les « comportements sexuels problématiques », qui impliquent des parties génitales et sexuelles du corps, initiés par des enfants âgés de 12 ans et moins et qui sont inappropriés d’un point de vue développemental, c’est-à-dire au regard des étapes de développement psychosexuel et affectif attendues, ou qui sont potentiellement néfastes pour l’enfant lui-même ou pour les autres.

Les comportements sexuels problématiques le sont pour deux raisons : ils heurtent l’esprit…. et/ou la victime.

Prenons l’exemple d’un petit garçon, âgé de 6 ans, qui vient mimer une sodomisation dans la cour de l’école avec une copine. Ce comportement est un problème à plusieurs titres :

• l’exposition aux autres enfants de la cour, qui n’avaient peut-être rien demandé, avec la petite fille qui n’avait peut-être rien demandé elle aussi et se baissait juste pour relacer ses chaussures,
• le cas index, qui est plus souvent le « bouc-émissaire », c’est-à-dire l’enfant qui exprime, manifeste et agit ces comportements sexuels problématiques, est finalement le symptôme d’une exposition inadaptée, inappropriée, voire traumatique, à un contenu sexuel ou à un agir sexuel. En d’autres termes, l’enfant qui agit des comportements sexuels problématiques, est le plus souvent et en premier lieu une victime, car il a été soit agressé, soit abusé.

Il ne va finalement que répéter la séquence qu’il a vécue, soit à laquelle il a été exposé. Je pense par exemple à des situations où les parents regardent un film porno, avec l’enfant sur le canapé le samedi soir, c’est tout à fait inapproprié et traumatique. Il s’agit là d’une violence, qui va favoriser la mise-en-scène de comportements sexuels problématiques, qui sont des violences sexuelles.

Donc attention, les comportements sexuels problématiques sont des violences sexuelles, qu’il s’agit de traiter, par l’identification de ce qui a posé problème et suscité le comportement dans l’attitude de l’enfant qui l’exprime.

Vous vous rappelez que pour une sexualité harmonieuse et l’entrée dans un développement psychosexuel et affectif harmonieux, dans des jeux sexuels exploratoires il n’y a pas de différence d’âge (ou faible), il y a un consentement mutuel, on est dans le partage, c’est un engagement réciproque, avec une notion de confiance et de respect entre les enfants. On peut s’abandonner un peu si cela est plaisant et si l’on souhaite faire plaisir aux autres : pas de culpabilité, ni de peur et éventuellement du désir, avec le souhait des enfants de recommencer. La fonction du parent, c’est-à-dire de l’adulte, est de pouvoir poser les règles et interdits.

Pour résumer, les comportements sexuels problématiques:

• sont réalisés entre enfants,
• avec des différences d’âge faibles (au maximum de 2 ans pour des enfants de 12 ans), en terme de développement psychosexuel, intellectuel et affectif,
• ne correspondent pas au stade de développement attendu,
• entraînent de la confusion, de la honte et de la culpabilité chez l’enfant,
• le plus souvent, une notion de secret imposé par le plus grand, des menaces, chantage, coercition, parfois un « troc », avec finalement une rétribution, sous la forme d’accès à un jeu, à un téléphone portable,
• des plaisirs physiques pour l’enfant qui réalise le comportement sexuel problématique et qui va l’imposer à l’autre,
• enfin, ce comportement persiste, en dépit des limites imposées par l’adulte.

Quand parle-t-on d’agression sexuelle ? 

Le troisième niveau est l’agression sexuelle incluant :

• une différence d’âge importante,
• un abus, la coercition, la contrainte, la menace, de la violence,
• et cela va susciter directement et indubitablement des sentiments désagréables chez la victime, qui se retrouve, le plus souvent, enfermée dans le secret et l’emprise.

Il est donc important de bien identifier, en particulier chez l’enfant de moins de 12 ans, ces différents niveaux de compréhension et de lecture clinique, qui évitent finalement de déposer plainte, ou d’amener au commissariat un petit garçon de 8 ans qui est en train de jouer au docteur avec sa petite voisine de 7 ans et qui avaient l’air tous les deux de s’amuser beaucoup.

Que faire en cas de doute ? 

En cas de doute, nos collègues anglo-saxons ont développé ce qu’ils appellent le « flag-system », composé de :

• 6 critères pour identifier le comportement sexuel :
  • consentement mutuel,
  • réalisé de plein gré,  
  • participation réciproque sur un pied d’égalité,
  • avec un respect de soi, de l’autre,
  • adapté au contexte,
  • correspondant au stade du développement et à l’âge,
• 4 couleurs de drapeaux en fonction du comportement :
  • adapté : dans ce cas, c’est vert,
  • doute, dans ce cas, c’est jaune,
  • inadapté : ici, c’est rouge,
  • et enfin, interdit et rédhibitoire : c’est noir.

Ainsi, en fonction de la réponse à la dimension, vert, jaune, rouge ou noir, on va pouvoir tirer le signal d’alerte. Cela est très utile en cas de difficultés, pour justement identifier s’il s’agit d’un comportement sexuel problématique ou non, s’il s’agit d’une violence identifiée ou pas.

Qu’en est-il de la sexualité à l’adolescence ? 

Complexité à l’adolescence de définir les comportements sexuels adaptés ou non :

Au moment de l’adolescence, les choses sont nettement plus complexes, puisque l’adolescent est traversé par beaucoup de stimuli internes, mais aussi externes, avec les réseaux sociaux, Internet, qui sont des stimulations digitales, numériques, virtuelles ou augmentées. Ces stimuli augmentent tous ces flux de libido et d’excitation, avec des difficultés pour identifier, de la part du professionnel, des comportements qui seraient harmonieux, voire attendus en fonction de l’âge, des comportements qui nécessiteraient une surveillance, d’autres qui nécessiteraient une intervention et des comportements qui nécessitent obligatoirement un arrêt et la protection de la victime et/ou de l’agresseur. 

Quels sont les différents types comportements sexuels à l’adolescence ?  

Les comportements sexuels harmonieux chez l’adolescent :

Les comportements sexuels harmonieux sont le plus souvent sur le plan verbal, des discussions, cela participe aussi des échanges et de la séduction. Aujourd’hui, sur les réseaux, avec son « crush » …, les adolescents vont aller s’afficher. Puis, également, des allusions, des sous-entendus et l’engagement dans une interaction physique, avec contact sexuel. On passe l’étape des nudes et des sextapes et donc relations sexuelles physiques avec contact, dans un consentement mutuel. Encore faut-il le recueillir ! Nous en reparlerons également, notamment sur la capacité à consentir et la nécessité de recueillir le consentement du conjoint, avec, aussi, la possibilité pour le sujet, de s’auto-stimuler de manière adaptée dans des lieux, des espaces, des horaires, avec des supports accordés.

Les comportements sexuels chez l’adolescent nécessitant une surveillance :

Certains comportements nécessitent une surveillance, lorsqu’il y a une notion de violence et de coercition, avec de l’anxiété, associée à l’excitation, qui se repère assez facilement.

Une surveillance s’impose en cas de violation de l’espace intime des autres : rentrer par exemple dans la salle de bain sans faire attention, de manière intentionnelle, regarder le téléphone portable, voler des images, sont autant de violations de l’espace intime des autres.

Enfin, la combinaison sexualité-agressivité peut être favorisée par la consommation de certains films porno, qui valorisent des agirs sexuels plutôt agressifs, stéréotypés et sexistes, avec un apprentissage dysfonctionnel de la sexualité réelle, qui participe à la mise en œuvre de ce que certains adolescents ont vu et vont répéter, dans la mise en œuvre, en scène et en acte de leur premier rapport sexuel…

C’est un peu dommage de rater le premier rapport sexuel, pour essayer de coller à un modèle « stérile » sur le plan fantasmatique et stéréotypé, tel que le plombier qui rentre en indiquant : « Madame, vos tuyaux sont bouchés, on va les déboucher », avec la séquence de fellation, missionnaire, sodomisation… L’adolescent qui va venir coller à ce support normé et normatif, risque des comportements sexuels agressifs, voire, dans un deuxième temps, en niant même l’existence de l’autre, de développer certains troubles de la relation et considérer l’autre uniquement comme un objet sexuel.

Puis, il existe un certain nombre de comportements où l’on va flirter avec l’exhibitionnisme et le voyeurisme. On va essayer d’aller chercher un peu de contact, sachant que les boîtes de nuit servent également à ça. Un certain nombre de danses très érotisées permettent de se frotter et de favoriser ce type d’échanges. Lorsqu’ils sont inscrits dans les flirts et les contacts sexuels consentis, ce type d’échanges participe des étapes de la séduction, pour aller jusqu’à la relation consommée. Cependant, lorsqu’ils sont réalisés à l’insu de l’autre, ils ne participent en rien dans la relation et au contraire renforcent des comportements agressifs.

Les comportements sexuels chez l’adolescent nécessitant des interventions :

Ce sont des conversations, des actes d’humiliation, des contacts sexuels non désirés. Dans ce cas, il est extrêmement important de les identifier, autant pour les victimes que pour les agresseurs. Il peut exister également des masturbations compulsives, chroniques, envahissantes, en particulier avec des supports pédopornographiques ou paraphiliques, dont on va reparler plus tard. 

Tout ceci nécessite des interventions et l’aide d’un professionnel de santé. Vous pouvez donc participer à la réduction de la souffrance, associée à une entrée dysfonctionnelle et problématique dans la sexualité chez l’adolescent.

Les infractions et les violences caractérisées chez l’adolescent nécessitant une réponse juridique :

Ce sont les appels, les insultes, l’exhibitionnisme, les agressions, le viol, le téléchargement d’images pédopornographiques…

Le conjoint auteur de violences conjugales :

J’évoquais des troubles des interactions qui favorisaient l’apparition de certaines violences. Ici, nous sommes dans le cas particulier des violences conjugales, mais aussi la réalisation de certaines violences sexuelles. Comme indiqué précédemment, 1 femme sur 3 est victime de violences conjugales, quel que soit le type de violences et que tous les 3 jours, 1 femme décède en France sous les coups de son conjoint.

Les trois axes d’organisation pathologique de la personnalité :

Le conjoint, le plus souvent, présente une organisation pathologique de la personnalité, avec un noyau particulier caractérisé par : déficit d’empathie, égocentrisme, autophilique, autocentré, propension à la manipulation, besoin de domination et l’absence de culpabilité. Cela nous permet de proposer, sur le plan psychopathologique, trois axes d’organisation pathologique de la personnalité, ce que j’appelle les 3P :

• le paranoïaque,
• le pervers,
• et le psychopathe.

Qu'est ce qu'un conjoint paranoïaque ?

Il se caractérise par une psychorigidité, une surestimation de lui-même, une grande propension à la méfiance, à la réticence, une fausseté du jugement. Il ne délire pas, il est simplement organisé sur ces modalités de fonctionnement et va considérer que l’autre lui appartient, ce qui favorise des interactions très pathologiques de domination/soumission, avec, lorsqu’il y a un risque de séparation, le passage à l’acte. Dans ce cas, le paranoïaque va tuer celui qui menaçait de se séparer et se suicider dans le même mouvement, pour pouvoir justement rester unifié pour l’éternité dans la relation de couple, car il n’aurait pu survivre à l’amputation.

Dit d’une autre manière, le paranoïaque considère que l’autre est son propre prolongement et lorsqu’il envisage le risque d’une séparation, ce serait une amputation à laquelle il ne pourrait pas survivre et il va donc penser le suicide comme moyen d’éviter cette amputation, suicide aux confins du soi, la limite de ce qui lui appartient. Cela permet également à ce paranoïaque auteur de violences conjugales, de tuer les enfants, le chien, la femme, mettre le feu à la maison qu’il a construite et de se suicider. C’est ce que j’appelle un égocide, c’est-à-dire un suicide aux confins du soi, au cours duquel le sujet va emporter avec lui ce qu’il pense être son propre prolongement.

Qu'est-ce qu'un conjoint psychopathe ?

Ce « diagnostic » renvoie à un référentiel psychopathologique (j’insiste), un fonctionnement du sujet. Il n’y a pas de diagnostic de psychopathie à proprement parler dans la nosographie psychiatrique, mais des troubles de la personnalité de types antisociale ou dysociale. Pour la psychopathie, on utilise l’échelle de Hare révisée ou PCL-R, qui permet d’évaluer 4 dimensions, avec un score et un cut-off (seuil) pour la psychopathie.

On identifie une impulsivité, une intolérance à la frustration, des agirs violents très impulsifs et non contrôlés, un détachement émotionnel, avec de la froideur affective et une propension à l’agressivité. En effet, les interactions sont agressives, adgressere en latin signifiant « aller porter atteinte à ». Le psychopathe va effectivement agir, pour se saisir de ce dont il a envie ou besoin, dans le cadre d’une intolérance à la frustration, pour prendre ici et maintenant ce dont il a envie, y compris une relation sexuelle.

Qu'est-ce qu'un conjoint pervers ?

Ce dernier, avec ce détachement, cette froideur émotionnelle, utilise autrui comme moyen systématique, opérationnel et fonctionnel, d’aller interagir avec des tiers, dans une interaction (et non une relation) au cours de laquelle le sujet-victime est réduit à l’état d’objet. Ça c’est la jouissance du pervers, le contrat pervers et, dans les perversions sexuelles, lorsque le sujet n’existe plus que comme objet de jouissance et de plaisir génital et sexuel, on va considérer qu’il s’agit de perversion sexuelle.

Et les victimes dans tout ça, comment peuvent-elles s’en sortir ?

Cela présente une très grande difficulté pour les victimes, de s’extraire de cette tyrannie de la personnalité pathologique ou de ces organisations pathologiques de personnalité. Les victimes sont réduites au silence, pour des raisons différentes, dans la terreur du paranoïaque, la menace du psychopathe ou la violence déjà subie et pour éviter la répétition et/ou l’emprise du pervers.   

Dans ces organisations de personnalité, la victime est le plus souvent réduite au silence et c’est la raison pour laquelle il faut absolument aller chercher de manière proactive à la fois leur souffrance et leur parole, être en capacité de les recevoir, de les entendre et de les protéger. 

Les troubles paraphiliques :

On évoquait le contrat pervers, ce qui, sur le plan nosographique, nous renvoie aux troubles paraphiliques, qui apparaissent dans les années 80 dans les classifications des maladies mentales, en particulier la classification américaine. Au moment où la perversion disparaît des classifications, apparaissent les paraphilies, puis, les troubles paraphiliques dans la 5^ème version du DSM, qui renvoie, dans l’étymologie, à para, côté, philos, qui aime. Les paraphilies sont l’ensemble des personnes qui aiment « à côté de la plaque », ou de la « mauvaise » manière, c’est-à-dire dans une perspective qui favorise de la souffrance et de la violence.

Quels sont les troubles paraphiliques ?

Dans les troubles paraphiliques, on va considérer, par exemple, à partir de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) [nous en sommes à la 11^ème version aujourd’hui], que les troubles paraphiliques sont l’ensemble des troubles sexuels, caractérisés par la présence de fantasmes, ou de pratique déviantes, inhabituelles ou étranges et susceptibles de perturber les relations à autrui.

Ces comportements/pratiques sont à l’origine d’une souffrance significative, ou d’une perturbation significative du fonctionnement du sujet. Là aussi, la définition est très précise, il faut être âgé de plus de 15 ans, avoir terminé son développement psychosexuel et affectif sur le plan psychopathologique et que ces troubles durent depuis plus de 6 mois, sans atteinte somatique ou organique. Il s’agit d’une impulsion, persistante et incontrôlable, qui peut impliquer 3 niveaux :

• soit des objets inanimés, on parlera alors de fétichisme, ou de transvestisme fétichiste, le fait de s’habiller avec les attributs vestimentaires du sexe opposé,
• de l’humiliation ou de la douleur, on parlera alors de sadomasochisme,
• des enfants ou des partenaires non consentants, dans l’incapacité de consentir, du fait de leur développement. On parlera alors de pédophilie ou de frotteurisme.

Par exemple, le sadomasochisme est une forme de violence sexuelle, théoriquement consentie, interpersonnelle et partagée. Donc, toute violence, en particulier si elle est sexuelle et érotisée, n’est pas une infraction. Le sadomasochisme n’est pas une infraction. Toute la question du consentement se rejoue en permanence.

Un sujet qui agresse sexuellement un mineur présente-il forcément un trouble pédophilique ?

En revanche, un sujet qui agresse sexuellement un mineur ne présente pas forcément un trouble pédophilique, c’est-à-dire une attirance sexuelle exclusive, permanente, ou même partielle pour des enfants pré-pubères. Il existe un certain nombre d’agresseurs pédo-sexuels qui ne présentent pas de préférence sexuelle pour des mineurs et agissent plutôt par opportunité sur une victime mineure.

A contrario, un sujet souffrant d’un trouble pédophilique commettra-t-il forcément une infraction avec violences sexuelles sur mineur ?

En d’autres termes, cela signifie que lorsqu’on souffre d’un trouble pédophilique, on ne va pas forcément commettre une infraction avec des violences sexuelles sur mineurs et, à l’inverse, lorsqu’on a agressé sexuellement un mineur, on n’est pas forcément atteint d’un trouble pédophilique ou en souffrance avec sa préférence sexuelle.

Au niveau des statistiques, les études montrent qu’entre 50 et 80 % des agresseurs pédo-sexuels présentent des caractéristiques cliniques, diagnostiques du trouble pédophilique.

A l’inverse, chez des personnes présentant des troubles pédophiliques, on observe aujourd’hui de plus en plus de personnes qui revendiquent éventuellement une attirance sexuelle pour des mineurs. Cette attirance, plus ou moins symptomatique, est à l’origine d’une souffrance, on parle alors de pédophilie égodystonique et surtout, ces sujets pédophiles « abstinents » s’engagent à ne jamais commettre d’infraction, ni consulter d’images pédopornographiques et ne jamais agresser sexuellement un enfant.

Comment éviter de développer des comportements sexuels préjudiciables pour les victimes ?

Comment faire pour que ces personnes, à partir de l’entrée dans la sexualité, à partir d’un trouble des interactions sociales, à partir d’un risque de trouble paraphilique, évitent de développer des comportements sexuels qui vont par la suite porter préjudice à des victimes ?

Les trois grands pôles autour de la prévention : promotion en santé, éducation et en santé et prévention en santé :

Aujourd’hui, on parle de 3 grands pôles autour de la prévention :

• la « promotion en santé », quand on cible de manière très générale l’ensemble de la population, on va apporter de l’information, de la sensibilisation. La promotion en santé est utilisée par exemple sur les maladies sexuellement transmissibles, la contraception, la sexualité,
• lorsqu’on délivre des outils aux personnes pour les aider à rester, être ou devenir en bonne santé, on va parler d’éducation à la santé. On pourra parler d’éducation positive, de vie affective et sexuelle, pour envisager franchir ces différentes étapes du développement psychosexuel et affectif, afin de parvenir à une sexualité sympathique, harmonieuse et partagée,
•  et, avec le dernier item, la prévention en santé. Elle concerne les interventions qui permettent d’éviter l’apparition, le développement ou l’aggravation de maladies.

Quels sont les niveaux de prévention en santé :

Les niveaux de prévention en santé sont :

• La prévention primaire, qui empêche l’apparition de symptômes. C’est une prévention universelle, en population générale. La vaccination est une prévention primaire. Prenons le cas de la vaccination contre la poliomyélite, on vaccine tout le monde dès la naissance et ainsi on prévient l’apparition de la maladie. Le problème, c’est qu’il est impossible de vacciner contre la bêtise ou la violence, il va donc falloir envisager une autre prévention,
• La prévention secondaire, qui consiste à empêcher que les symptômes ne deviennent chroniques et ne décompensent. Ce sont par exemple les personnes attirées sexuellement par des mineurs, souffrant de troubles pédophiliques, on parlera alors de prévention ciblée, pour les aider soit à faire évoluer leurs préférences sexuelles, pour aller vers une sexualité entre personnes en capacité à consentir, soit pour leur donner les moyens de ne jamais réaliser d’infraction, ou d’agression, tout en maintenant un ilot de fantasmes de types pédophiles,
• puis, la prévention tertiaire, qui vient empêcher les complications, les rechutes, les comorbidités qui peuvent être associées. Cela concerne tant les victimes que les auteurs de violences. Lorsqu’il y a eu des dégâts, il faut en limiter les conséquences,
• enfin, peu envisagée en France, mais qui a été identifiée depuis longtemps par nos collègues anglo-saxons, la prévention quaternaire, qui va cibler les organisations humaines qui favorisent l’émergence et la répétition des violences.  Vous avez tous entendu parler des violences sexuelles dans l’Eglise, dans le Sport, l’Education Nationale… il existe des organisations humaines qui favorisent la réalisation de ces violences, comme c’est le cas par exemple dans des organisations verticales et pyramidales, avec des moyens d’isoler les victimes, de contenir le secret, voire de protéger certains agresseurs.

Comment travailler en prévention et éviter que n’adviennent des violences : le projet BOAT®  

C’est la question que nous nous sommes posée au CRIAVS-LR au CHU de Montpellier à partir de 2009-2010 : prévenir, afin d’éviter la survenue des violences subies ou agies. Nous avons donc monté ce projet de prévention, qui s’adresse à tous les professionnels exerçant auprès de mineurs âgés de 5 à 18 ans.

Nous avons souhaité créer une boîte à outils de prévention, qui soit :

• structurée en fonction des étapes du développement psychosexuel et affectif de l’enfant, dont j’ai parlé tout à l’heure dans la première partie de mon intervention,
• facile d’utilisation, ne nécessitant pas d’équipement particulier : papier, crayon et un peu de créativité et facilement adaptable à l’environnement d’intervention des professionnels
• utilisable en toute circonstance :
  • soit de manière occasionnelle, ponctuelle : par exemple, la semaine prochaine, nous allons faire une petite intervention sur les compétences psychosociales chez les 7-8 ans, pour renforcer la maîtrise de soi,
  • soit de manière intégrée à un programme de prévention :  par exemple, nous sommes sur un établissement, école promotrice de santé et je souhaite déployer des outils spécifiques de développement des compétences psychosociales. Cela est tout à fait possible grâce à la BOAT®, en utilisant, de manière répétée, graduée, sur une période de 13 ans (entre 5 et 18 ans).
• basée sur des preuves : recensement de tous les outils francophones existants, accessibles et disponibles, mais aussi évalués et validés.

Ainsi, notre BOAT®, BOîte A ouTils de prévention des violences à caractère sexuel et/ou sexiste a été structurée et basée sur des preuves évaluées pour chaque intervention.

Nous avons souhaité que cette BOAT® :

• propose des interventions de prévention primaire, avant que n’arrive un « accident », mais aussi secondaire et tertiaire, de toutes les violences à caractère sexuel et sexiste,
• implique tous les professionnels exerçant auprès d’enfants et d’adolescents, mais aussi en périphérie les parents, avec l’implication nécessaire de tous les adultes qui gravitent autour des enfants.

Comment la BOAT® a-t-elle été structurée sur le plan méthodologique ?

Sur le plan méthodologique, comme je vous l’indiquais précédemment, nous avons :

• réalisé un inventaire de tous les outils francophones existants, qui a duré environ 1 an. Près de 800 outils ont été identifiés, nous étions après l’affaire Dutroux, pour laquelle nos amis belges avaient beaucoup travaillé, mais aussi nos collègues suisses et canadiens. Ces derniers étaient très en avance en matière de prévention dans les années 90-2000. Nous avions constaté également que des collègues francophones africains avaient développé des outils intéressants et pertinents,
• sélectionné et validé, par la suite, ces différents outils au sein d’un groupe d’experts pendant environ 2 ans, le Comité de Réflexion Outils de Prévention (CROP), qui se réunissait tous les mois,
• structuré la BOAT® en 4 tranches d’âges identifiées, avec 5 thématiques pertinentes pour renforcer les facteurs de protection et réduire les facteurs de risques de violences à caractère sexuel et/ou sexiste,
• infographié la BOAT®, afin qu’elle devienne une mallette de 3,9 kg,
• mis en place une formation, pour en avoir une utilisation optimale,
• juste avant la période COVID-19, cela « tombait bien », des supports numériques ont été mis en place, pour favoriser le processus de diffusion, ce que l’extracteur d’innovation du CHU appellerait le « processus d’industrialisation »,
• créé un « serious-game », un jeu de l’oie, avec notre icône, Caroline, qui grandit et va rencontrer des évènements de vie qu’il va falloir gérer avec elle. L’idée est de pouvoir l’accompagner dans des choix plus ou moins compliqués.

Comment identifier une fiche d’intervention BOAT® en adéquation avec une thématique, par tranche d’âge ?

Nous avons créé un « tableau synoptique », qui fait office dirais-je de menu, composé des 5 thématiques pertinentes identifiées, décomposées en sous-thématiques :

• les compétences psychosociales (12 sous-thématiques),
• respect et différences (5 sous-thématiques),
• relation et sexualité (7 sous-thématiques),
• du virtuel au réel (3 sous-thématiques),
• compréhension et respect de la loi (7 sous-thématiques).

Chaque sous-thématique est découpée par tranches d’âges identifiées (les 5-7, 8-10, 11-13 et 14-18 ans).

Cela signifie que si je souhaite travailler sur la thématique du consentement, chez des pré-adolescents (11-13 ans), je vais dans ma sous thématique « consentement », 11-13 ans, j’ai ici une fiche, la 96, nommée « consentante ou pas vraiment », qui va me proposer une activité spécifique, identifiée et validée pour pouvoir réduire le risque de violence et renforcer les facteurs de protection autour de la question du consentement.

C’est donc relativement simple, mais comme tous les outils efficaces, cela nécessite d’en maîtriser les potentialités, car c’est une sorte de couteau-suisse, qui peut blesser, raison pour laquelle il est indispensable de se former. Comme vous avez pu le voir pour cette fiche 96, il y a un petit pictogramme « attention danger », certaines interventions favorisent la révélation de violences déjà subies ou agies et c’est la raison pour laquelle, dans la formation, nous allons également donner les outils permettant de gérer une révélation de violences au cours de l’intervention.

Comment est structurée une fiche d’intervention BOAT® ?

Chaque fiche d’intervention BOAT® est structurée sous la forme d’une « recette de cuisine » comprenant le titre, la thématique, la sous-thématique, le déroulement, le temps nécessaire, le numéro de la fiche, le nom de celle-ci…

Prenons comme exemple la fiche n°1, nommée « Dominos Humains », qui permet de travailler avec les 5-7 ans sur la thématique de la connaissance de soi, qui est une compétence psychosociale. Les objectifs de l’activité sont énumérés, ainsi que les étapes (le déroulement), avec à la fin une conclusion afin de clôturer l’activité.

Toutes les fiches sont très structurées et finalement assez faciles à intégrer et à s’approprier, pour pouvoir les mettre en œuvre dans son environnement professionnel.  

Comment chaque fiche d’intervention BOAT® a été et va être évaluée ?

Chaque fiche d’intervention BOAT® a été évaluée, dans la tranche d’âge et la sous-thématique, en terme :

• d’acceptabilité,
• de faisabilité,
• et d’efficacité.

Aujourd’hui, nous mettons en place des études d’évaluation sur des échelles plus importantes, avec une recherche multicentrique nationale, dans les collèges défavorisés ou très défavorisés pour pouvoir comparer, entre des collèges qui utilisent la BOAT® et d’autres qui ne l’utilisent pas, le nombre d’incident, appelés des faits d’établissement, qui passent ou non en conseil de discipline.

Nous allons donc ainsi essayer d’évaluer les effets de la BOAT® sur la réduction de l’incidence et la prévalence des violences.

Quelles sont les ressources du projet BOAT® à ce jour, en 2023 ?

A ce jour, les ressources du projet BOAT® sont composées de :

• une mallette d’intervention (papier ou dématérialisée),  composée de 134 fiches activités, un plateau de jeu, un guide animateur et parent, des protocoles, un glossaire et un tableau synoptique,
• un cloud contenant l’ensemble des ressources numériques qui sont proposées sur ouverture de droits après chaque formation,
• un site Internet,
• des formations sur différentes modalités :
  • utilisateur sous 3 formats différents : en présentiel, en blended-learning et en 100 % digital,
  • formateur labellisé BOAT®, pour former à l’utilisation de l’outil,
  • chaque trimestre, des inter-visios sont proposées pour favoriser les échanges et les interventions de tous les acteurs de prévention BOAT®,
  • de recyclage annuelles, en présentiel ou en visioconférence.
• de la collaboration autour des formations et de la traduction de l’outil, notamment avec l’Université de Beyrouth pour la traduction en langue et culture arabe,
• une newsletter trimestrielle.

En résumé, que permet la BOAT® ?

La BOAT® permet de mettre en œuvre des interventions et actions de prévention, mais aussi, comme vous l’aurez vu et compris, de faciliter le dépistage de situations de violences déjà subies ou agies, ce qui favorise une forme de prévention secondaire ou tertiaire. En sachant que lorsqu’on intervient dans un groupe de 30 enfants, 4-5 ont déjà eu des problèmes et 1-2 qui ont déjà subi des violences à caractère sexuel et sexiste !

Pour conclure, le maître-mot pour éviter les faits de violences sexuelles : la prévention et l’implication de tous les adultes !

Pour conclure, je rappelle que tous les adultes sont des acteurs pouvant agir en matière de prévention, c’est-à-dire à la réduction de cette morbidité, de cette charge de santé mentale et de santé publique, autour de la question des violences, en particulier sexuelles.

Les violences sexuelles sur mineurs sont particulièrement mortifères et favorisent l’apparition de tous les troubles psychiatriques, y compris des troubles de la relation et la réalisation et la répétition d’un certain nombre de violences, qu’elles soient dans le couple et génitalisées, sexualisées.

Dépister le plus tôt possible et accompagner vers une sexualité positive :

Il n’y a pas de déterminisme, mais avec l’idée de pouvoir dépister le plus tôt possible et d’accompagner des trajectoires vers un développement harmonieux et une sexualité positive, qui participe à l’équilibre du sujet, plutôt qu’à sa souffrance et son déséquilibre, avec une importance autour du dépistage le plus précoce possible, en étant en capacité de recevoir, écouter, entendre, à la fois la parole des victimes, mais aussi les agirs des agresseurs et des auteurs.

Problème à prendre dans son ensemble : victimes, auteurs et environnement :

Il nous faut donc considérer le problème dans son ensemble, à la fois du côté des victimes, mais aussi des agresseurs et parfois de certains systèmes pathogènes en terme de prévention quaternaire. Je parlais d’organisation humaine, en citant l’exemple de l’Eglise, mais la famille peut être une organisation pathogène, avec un climat incestueux ou incestuel, qui favorise l’émergence et la répétition de certaines violences. D’où l’idée d’un dépistage qui soit le plus précoce possible, pour protéger, traiter, accompagner et, de ce fait, permettre de réduire la souffrance. Il existe un lien évident entre les violences sexuelles subies et les violences sexuelles agies, il ne s’agit pas d’opposer victimes et agresseurs, mais de pouvoir traiter l’ensemble du problème le plus tôt possible, avec le besoin de développer des synergies complémentaires et efficientes, chacun à sa place, afin que nous puissions être efficaces ensemble.

Une personne souffrant de troubles pédophiliques n’est pas responsable de ses fantasmes, mais de ses agirs :

Vous vous rappelez que le trouble psychiatrique, paraphilique, est quelque chose de l’ordre de la souffrance individuelle. Une personne qui souffre d’un trouble pédophilique, n’est pas responsable de ses fantasmes mais de ses agirs, en particulier violents et sexuels, avec une notion dirais-je de vulnérabilité sociale et collective, puisqu’il existe à ce jour une difficulté à pouvoir identifier des étapes de développement, ou des frontières entre l’enfance, l’adolescence et le monde adulte. On observe aussi un certain nombre d’adultes qui se revendiquent eux-mêmes comme de grands enfants et qui seraient restés ainsi fixés dans une sexualité infantile, avec une confusion entre le virtuel, le réel et l’actuel, puis, une évolution des supports dans l’entrée dans la sexualité, qui est parfois inscrite, de manière normative dans un apprentissage dysfonctionnel, à travers la consommation pornographique, en particulier précoce (trop tôt pour les capacités de mentalisation du sujet).

Responsabilité de tous les professionnels en matière d’accompagnement à la sexualité, mais aussi de dépistage et signalement si nécessaire :

Nous avons tous, en tant que professionnels, une responsabilité dans l’accompagnement positif et non violent à la sexualité, sans effraction dans la psyché, le narcissisme et l’histoire d’un sujet, sans angoisse (ce qui nécessite d’être soi-même au clair avec sa propre sexualité, sa propre histoire), dans le respect du sujet et en fonction de ses capacités, de ses compétences et de ses aptitudes. Le dépistage et le signalement sont de notre responsabilité en cas de nécessité, en fonction de chaque situation. Le soin fait partie des solutions, pour tout le monde, à la fois pour des victimes de violences et pour les agresseurs, mais aussi pour des personnes souffrant de troubles paraphiliques, c’est-à-dire non agresseurs et non victimes. Enfin, un screening clinique complet doit être couplé dans certaines circonstances, au screening ou monitoring criminologique pour pouvoir agir.

Merci beaucoup pour votre attention, vous pouvez cliquer ici afin d’accéder au site Internet de la BOAT®, nous pouvons également répondre à vos questions par mail à sec-BOAT@chu-montpellier.fr .

Voici quelques adresses de sites Internet qui pourraient vous être utiles : 

•https://facealinceste.fr 

•http://www.artaas.org 

•http://www.aius.fr/v2/

•http://pedo.help/fr/documentaire/

•www.ffcriavs.org

•http://www.justicerestaurative.org

Et également, de la bibliographie : 

•BALIER C. – Psychanalyse des comportements sexuels violents – Le fil rouge, PUF, Paris, 1996.

•BALTIERI DA, ANDRADE AG. - Comparing serial and nonserial sexual offenders: alcohol and street drug consumption, impulsiveness and history of sexual abuse - Rev Bras Psiquiatr. 2008 Mar;30(1):25-31.

•CIAVALDINI A. & BALIER C – Agressions sexuelles: pathologies, suivis thérapeutiques et cadre judiciaire – Masson, 2000.

•COUTANCEAU R. & SMITH J. – victimes et auteurs d’agressions sexuelles – Dunod, 2010.

•FERENCZI S., La confusion de langue entre les adultes et l’enfant, Poche 2004.

•HAS (Haute Autorité de Santé), recommandations de bonne pratique – Prise en charge des auteurs d’agression sexuelle à l’encontre des mineurs de moins de 15 ans – juillet 2009.

•LACAMBRE M, BODKIN W, COURTET Ph, Les Violences Sexuelles : nouvelles expressions, nouvelles interventions, Ed. Lavoisier Médecine Sciences, 2019.

•PARRY CJ, LINDSAY WR. - Impulsiveness as a factor in sexual offending by people with mild intellectual disability -J Intellect Disabil Res. 2003 Sep;47(Pt 6):483-7.

•PHAM T.H – L'évaluation diagnostique des agresseurs sexuels  – 2006.

•SCHMUCKER M., LÖSEL F. – Doessexualoffendertreatmentwork ? A systematicreview of outcomeevaluations – Psychothema 2008. Vol 20, n°1, pp 10-19.

•THIBAUT F. et al, WFSBP – Guidelines for the biologicaltreatment of paraphilias – The World Journal of Biological Psychiatry, 2010 ; 11 :604-655.

•WARD T, BEECH A, - An integrated theory of sexual offending - Agression and Violent Behavior 11 (2006) 44-63.